国家医保局：职工医保个人账户拟可用于家人

8月26日，国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，其中明确，要针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员，建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，支付比例为50%起步。

提高医保基金使用效率逐步减轻参保人员医疗费用负担

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上，但也要看到，门诊保障比较薄弱，相对而言是短板。

一方面，职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。另一方面，个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

《意见稿》指出，加快基本医保重点领域和关键环节改革，通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

按照征求意见稿的规定，除了把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。在门诊慢特病保障机制的基础上，有条件的地方逐步扩大慢特病的保障。

征求意见稿还明确了完善适合门诊就医特点的付费机制。

其中指出，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

核心改革措施

增强门诊共济保障功能

把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，是一项新增的医保待遇。

从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

探索将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

探索由病种保障向费用保障过渡。

改进个人账户计入办法

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分不再划入个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

扩大个人账户的使用范围

原来，个人账户只能支付职工本人的医疗费用，改革后使用范围扩大。

可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

答疑

医保待遇不减，也不增加个人缴费

“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围。”

标签： 医保拟可用于家人